首页 > 健康 > 9:深部子宫内膜异位症的外科治疗

引言

• 子宫内膜异位症是一种复杂的妇科疾病,对研究人员和外科医生都是一个挑战。 通常在骨盆中发现的子宫内膜组织的异位沉积物有助于疾病进展。 疼痛和不孕的相关症状通常归因于粘连形成和经常导致疾病临床后果的解剖变形。 子宫腔内的子宫内膜组织负责准备胚胎着床和滋养发育中的胎儿。 在没有怀孕的情况下,黄体退化,激素水平下降,其效果导致子宫内膜脱落。 这种连续循环使妇女在荷尔蒙水平上不断变化,进而调节子宫内膜。

• 子宫内膜异位症最常见的影响卵巢,后囊膜囊和子宫骶韧带。较少涉及受影响的部位,包括膈肌,肺,甚至涉及子宫的子宫内膜异位植入物已被描述。

理论

• 虽然子宫内膜异位症是常见的,其发病机制仍然很差。自从桑普森的报告首次发表以来,人们提出了许多理论,但没有一个能完全解释该病的发病机制。在这些理论中,三个主要概念被广泛接受。

• 1927年,桑普森的假说将子宫内膜异位的发病机制归结为逆行性月经。 他的理论推测,子宫内膜异位症是由于子宫内膜碎屑在月经期间逆行流入腹膜腔而发生的。 他通过观察20位呈现卵巢囊肿的女性和在腹膜腔内含有子宫内膜组织的植入物建立了他的理论。 另一种理论提出Müllerianosis的存在,定义为胚胎起源的残余细胞,由Müllerian休息和发展成子宫内膜异位病变的能力组成。 Müllerianosis被解释为模仿子宫内膜异位症的一种不同疾病。 其他作者也推测了由体腔内化生引起的子宫内膜异位症。

• 虽然桑普森的假说仍然是最为公认的理论,但研究人员后来发现,90-95%的女性被发现有逆行月经。 这引发了关于理论本身的问题,这意味着其他类似的因素起着更大的作用。 研究表明,白介素介导的多种变化导致促炎症环境,包括新血管发生,子宫内膜组织生长以及T和自然杀伤(NK)细胞的入侵和失活。 结果,免疫系统不能消除这些修饰的子宫内膜异位症细胞,从而导致组织扩散遍布整个腹腔。 桑普森理论和免疫原性特征的结合可以说明为什么大多数女性有月经追溯,但只有一些发展为子宫内膜异位症。

• 深部子宫内膜异位症被定义为在大于5毫米的深度浸润腹膜的植入物。在过去的几十年中已经提出了三种类型的深部子宫内膜异位症:1型圆锥突起提示浸润,2型深部并由粘连覆盖,3型由直径最大的疾病的球形植入物置于腹膜下。典型的1型病变存在,手术切除较复杂。2型和3型病变通常是唯一的直肠和膀胱,但罕见的情况下,两到三个结节可能发生。这些植入物通常在骨盆中遇到,但在肝脏和肺中被报道,甚至脑扩散。除了遍布盆腔腹膜外,植入物常常影响卵巢、输卵管和子宫骶韧带。更具侵袭性的子宫内膜异位症可影响消化系统、泌尿系统和神经系统,导致更复杂和广泛的外科手术常常影响器官功能。

• 有一段时间,作者试图建立一个普遍分类的子宫内膜异位症匹配疾病的分布与不孕和疼痛程度。不幸的是,这些命题没有一个是全面的。最公认的分类是基于美国生殖医学学会的出版物,其中子宫内膜异位症的分布根据复杂度分为四个阶段:最小(I)、轻度(II)、中度(III)和重度(IV)。

流行病学

• 据估计子宫内膜异位症约占育龄妇女的6—10%。大多数妇女报告不同程度的疼痛症状,然而,5%的患者仍然无症状。在不孕症患者中,有50%人有一定程度的子宫内膜异位症。在过去的几十年中,已经观察到严重子宫内膜异位症的患病率增加。这仍然是一个争论的主题,然而,这种流行的增加可能是由于提高诊断和更高的意识在医疗从业人员和公众。据报道,肠道子宫内膜异位症影响所有患者的8—12%,在90%的病例中,直肠和乙状结肠通常参与其中。

• 子宫内膜异位症可能会对妇女的健康和生活质量产生负面影响,经常影响个人关系,并导致旷工。贡献医疗保健费用也相当可观;直接和间接费用可以根据国家和公共卫生系统而发生很大变化。直接成本估计为1109美元至12118美元,间接成本从3314美元到15737美元。

症状

• 5%的子宫内膜异位症患者仍无症状。其余的伴有各种典型和非典型症状。典型症状包括性交困难,心动过速,排尿困难,痛经,慢性盆腔疼痛和便秘,这些可以用来绘制疾病的图谱,从而使手术得到相应的调整。这些症状可能是严重的,可能会对妇女的社会生活,工作,个人关系和心理健康产生重大影响。 性交困难是影响32-70%子宫内膜异位症女性的常见症状。它通常与直肠阴道和子宫骶结节一起发现,并且在性交过程中会导致严重的疼痛。这些患者可能表现出性欲降低,缺乏润滑和会阴部肌肉紧张,所有这些都可能导致疼痛和性途径的消极体验。痛经可能是子宫腺肌病存在的一个特征,可能与子宫内膜异位症有关。尿频是罕见的,但可能提示包括泌尿道的结节,更常见的是膀胱。影响输尿管的结节很大程度上无症状,并可导致晚期病例无症状肾脏丢失。对于肠道受累而言,失聪而不具有特征性,可能暗示位于肠道附近的疾病存在。便秘通常不与子宫内膜异位症相关,但通常可以共存。术前可能难以诊断泌尿和肠功能障碍。在某些情况下,尿流动力学可以用于诊断潜在的膀胱功能障碍,并且可以用于患者的术前咨询,同时还在发生法律纠纷时提供书面证据。

• 在子宫内膜异位症中遇到的慢性疼痛症状可对盆底肌收缩起代偿作用。随着时间的推移,持续的肌肉痉挛可能使他们自己有助于疼痛的起源。仔细评估骨盆可能导致特定触发点的识别。对慢性盆腔疼痛患者的评价显示,58.3%的触发点与健康女性的4.2%相比。术后盆腔疼痛症状持续的患者可能受益于理疗治疗。

不孕不育

• 不孕不育是所有想怀孕的女性所关注的问题。每年,越来越多的发达国家的妇女选择推迟怀孕,这与社会和工作相关的原因有关。两个年龄相关的不孕不育和其他原因会进一步影响生育能力,并可能导致怀孕的困难。到目前为止,许多不孕原因已被确定,然而,约25%的妇女继续遭受不明原因的不孕不育。

• 子宫内膜异位症与不孕症之间的联系仍然存在争议,确切的病因尚不清楚。这是不孕症患者最常见的疾病,子宫内膜异位症报告有多达50%的不孕妇女。此外,子宫内膜异位症的妇女有两倍的风险更大的不育与那些没有。疾病过程对不育的因果影响尚待确定。IV期疾病通常与扭曲的解剖结构和密集的粘连,这会影响自然的概念。减少的胚胎和卵母细胞的质量,除了腹膜炎症,也可能影响生育能力。目前仍不清楚疾病的严重程度是否与不孕有关。

• 子宫内膜异位囊肿或所谓子宫内膜瘤一直是外科医生和生育专家讨论的焦点。生育专家经常强调子宫内膜瘤手术对卵巢储备的潜在负面影响,因为在卵巢剥离过程中无意中去除了健康组织。由于这些原因,生育专家经常建议更保守的方法来治疗子宫内膜异位症,特别是单侧子宫内膜异位症小于3 - 4厘米大小。一些研究已经发现较低的妊娠率和活的出生率,除了较高的促性腺激素需求和需要更长的卵巢刺激在先前的膀胱切除史的患者中,尽管与非囊状切除组相比,获得的卵母细胞数量相似。同样,卵巢功能的有害影响可能是由于技术欠佳和缺乏手术经验造成的。细致的手术方法,节省使用透热和仔细识别手术平面在一个有经验的外科医生的手可以优化卵巢保存。这表明围绕子宫内膜异位症的不孕不育的争议。此外,不可忽视的是,在存在大子宫内膜异位症,特别是双边,疾病往往与更广泛的盆腔植入物。同样,在子宫内膜异位症的存在下,非选择性地使用ART可作为导致轻度子宫内膜异位症扩散成更严重的播散性疾病的触发因素,从而导致更困难的手术方式。

诊断

• 子宫内膜异位症的准确诊断需要既有经验又有疾病的知识。在确诊之前,患者经常咨询三至四位妇科医生。延误诊断是世界范围内普遍存在的问题。像德国、奥地利、英国和意大利这样的发达国家报告了7到10年的总体延迟。爱尔兰和比利时报告推迟4到5年。在巴西,诊断延迟了12.1年(范围从8年到17.2年)。

• 诊断可分为临床和影像学。症状可以作为临床医生的有用指南,疼痛强度从一个病人到下一个病人不同。痛经和性交困难在大多数患者中经常遇到。排尿困难、消化不良和慢性盆腔疼痛也可以存在,但是,可以在严重程度上有所不同。便秘的症状可能不一定与子宫内膜异位症有关。

• 临床检查是强制性的,可以指导外科医生对疾病的复杂性,同时也促使具体的调查所需的完整的术前工作。腹部触诊对于子宫内膜巨大或甚至腹壁扩散的患者是有用的。用窥镜进行阴道检查可识别直肠囊肿的暗囊肿,其通过后囊囊突起。

• 描述阴道内翻疼痛的患者,在没有可触及的结节的情况下,可能会出现阴道痉挛的征兆。对所有穹窿的更深入的评估可以允许膀胱结节的评估,子宫骶结节在5和7点出现,直肠阴道结节更集中地触诊。在这种情况下,结节和肠之间的锐角不太提示肠侵袭,钝角则相反。由于阴道检查本身所经历的疼痛,有时可以检索很少的信息。手术前麻醉下的检查可以提供更多的临床信息关于疾病的程度,允许外科医生定制他们的方法。

• 超声作图应始终作为第一线成像工具。该方法是依赖于操作者,结果是基于个人专家的经验-执行扫描。超声检查应包括对肾盂的完整评估,包括肾盂的评估、输尿管的进程,以及是否有输尿管扩张的验证。最后,详细分析了前、后淋巴囊,特别是肠壁层。事实证明,这是一个强有力的工具,在熟练的医生手中,显示类似的结果MRI检查。探针的操作也可以评估粘连的存在。

• 据报道,磁共振成像(MRI)具有96.3%的敏感性和100%的特异性,但可能因各评估部位而异。 大多数设备使用1.5特斯拉提供高质量的图像。 最近使用3.0特斯拉MRI可以获得更高质量的图像,从而更准确地诊断。 MRI评估的最佳时机仍不清楚。 一些作者主张,在月经期间,子宫可能表现出假性增厚,这可能导致子宫腺肌病的误诊。 其他人则认为无论是在月经周期还是月经期,盆腔液都会影响图像的解读。 然而,大多数作者推荐使用直肠和阴道凝胶进行特定的肠道准备以提供关于骨盆结构限制的更多信息的部分空膀胱。

• 不管MRI和超声的好处,两种方法都有其缺点。与超声相比,MRI能更准确地诊断子宫内膜异位症更广泛的病灶。然而,对于较小结节和植入物的评估,超声可能更精确。不管使用的技术或方法,外科医生应该能够检索信息,例如:

• 病变大小(纵向和横向测量)

• 肠壁浸润深度

• 受疾病影响的肠周百分率

• 小肠死亡病灶与肛门边缘的距离

• 存在多焦点/多中心肠DIE病变

• 手术后膀胱和肠功能障碍常常是一个首要问题。尿动力学和肛门测压是有用的测试,并可能显示微妙的变化往往不承认患者。这些变化可能提示子宫内膜异位症影响下腹下神经丛及其分支警告外科医生和患者关于疾病的深度和潜在功能障碍的风险。

治疗

• 根据临床检查,症状,怀孕的愿望和患者的愿望,子宫内膜异位症可以通过医学或手术治疗。手术不应该总是被视为第一线,应该就不同的治疗方案对女性进行适当的咨询。患者可以分为三大类。第一组包括几乎没有症状的患者,并且不希望怀孕,建议在其中进行医疗治疗。第二组包括没有或几乎没有症状但想要怀孕的强烈愿望的患者。应及时将这些患者转介给生育专家进行进一步管理。第三组由具有或不具有受孕欲望的严重疼痛的患者组成,具有提示广泛疾病的临床评估。该队列首先通过手术得到更好的治疗。应该强调的是,在卵巢刺激之前去除疾病可能对正在接受生育治疗的妇女的妊娠率起到积极的作用。

• 最后一组患者不常遇到,通常症状极少;然而,存在器官衰竭如肾衰竭或肠梗阻。这些患者需要手术,以服务器官功能,避免严重后遗症。

外科治疗

• 手术治疗的主要目的是去除位于腹腔内的子宫内膜异位症的植入物。关于是否消退或切除疾病仍有很多争论,这应该在疾病严重程度、患者症状和意愿以及外科医生的专业知识的情况下考虑。子宫内膜异位症手术治疗既有一般的又有具体的方法。考虑到重复手术与粘连形成和纤维化的风险更大,使得额外的手术更具挑战性,患者应限于最小数量的手术。

腹膜子宫内膜异位症

• 腹膜子宫内膜异位症是当今的热点问题之一。表面损伤曾经被描述为非进行性的,通常经历自我限制的细胞凋亡。理论上,去除这些斑点应该引起疤痕形成作为手术干预的结果,导致永久性纤维化。然而,还没有证据表明哪种病变经历凋亡或不发生。疼痛通常与深部病变有关,这是由于剧烈炎症、神经末梢增加、粘连或退缩引起的。浅表病变也可引起神经纤维失衡引起的疼痛。一些作者已经证明,即使是这些小病灶也可能是导致严重疼痛症状的原因。出于这个原因,重点放在由有经验的外科团队进行的初始手术干预,其具有特定的技能来去除所有疾病,同时最小化粘连形成(图9.1)。

卵巢子宫内膜异位症

• 22%的不孕妇女中存在卵巢子宫内膜异位症。它可以对不育症的症状负责,因此,术前检查应包括卵泡评估和抗苗勒管激素。在常规检查过程中发现的大小不超过3-4厘米的无症状囊肿可以通过常规超声检查进行追踪。在超声波,MRI或腹腔镜检查中偶然发现的较大的子宫内膜异位囊肿的治疗代表了一个无休止的讨论,是否应该完全切除卵巢储备的假想损伤。不孕专家通过囊肿壁的汽化防止囊肿引流,主张对周围的正常卵巢组织造成最小的附加损伤。一些外科医生为了最大限度地减少对正常卵巢组织的损害而捍卫使用等离子射流或CO2激光消融囊肿囊。腹腔镜治疗包括囊肿引流和年龄小于3-4厘米时与双极性汽化。对于较大的囊肿,卵巢倒置有利于胶囊的剥离。通过对解理平面进行识别和解剖的精确技术可以限制胶囊的出血,从而限制损伤。这两种手术方法都有优点和缺点。烧蚀技术会导致需要额外手术的复发性疾病。从长远来看,这可能会对卵巢储备造成更多的伤害。同样,精确而细致的囊壁剥离在技术上更具挑战性,并可对卵巢储备产生负面影响,但与有经验的外科医生进行的复发率较低有关(图9.2)。

图9.1浅表子宫内膜异位病变

图9.2子宫内膜瘤剥除技术

后囊袋

• 大多数子宫内膜异位症涉及后囊囊通常包括卵巢附着到卵巢窝和子宫骶韧带。取决于疾病的程度和严重程度,它可以延伸到阴道壁、输尿管、直肠阴道隔和肠。外科医生期望治疗复杂的子宫内膜异位症必须意识到,即使在良好的术前治疗,疾病的真正程度可能是意外的,使手术更具挑战性。深部子宫内膜异位症的外科治疗既要求又困难,需要在解剖、电外科、横向能力和手术期间和术后并发症的管理方面有专长。子宫内膜异位结节常表现为冰面,表面出现浅表病变,深部浸润周围组织隐匿。策略包括识别和规范解剖和隔离结节与周围结构。例如,对于简单的子宫骶结节解剖,人们应该知道浅腹下神经、子宫血管、输尿管和肠壁,即使不直接渗透这些器官。输尿管经常由于粘连的存在而被介质化。解剖可能到达宫颈旁的后部,这可能导致子宫血管受损,高光需要精确凝固。以同样的方式,潜在的神经丛可能被困在疾病中,需要外科医生仔细考虑是否切除该疾病并对神经支配造成损害或将其留在原位以保留膀胱和肠功能。

• 由于粘连形成而冻结的骨盆导致解剖结构的严重变形。它们可能是由于重复手术、盆腔炎或Ⅳ期子宫内膜异位症引起的多发性粘连引起的。冷冻骨盆的标准化战略方法始于识别和理解解剖变形,识别关键解剖标记,然后充分暴露外科领域。解剖应从左侧骨盆侧壁开始,将IP韧带和左输尿管识别,然后解剖左侧骶旁窝至骶韧带避免下腹神经损伤。卵巢被释放,如果存在子宫内膜瘤被减压并在必要时悬挂到腹壁。在右侧重复同样的技术,试图隔离肠道附件和结节。

这些手势减少了从小肠/阴道分离肠结节时的不确定性。应进一步评估肠道,以决定应采取何种具体的手术方式。

阴道子宫内膜异位症

• 后囊袋上的结节常与性交困难(Chapron)有关。阴道结节与环面子宫、旁宫颈、输尿管和肠密切相关,应高度谨慎地切除。深结节可代表阴道壁的全层疾病,并可在阴道后隔室的数字检查中触诊。通常,在解剖过程中,外科医生多涉及将阴道附着到直肠乙状结肠的大结节。辅助数字阴道检查和辅助牵引的乙状结肠颅牵引有助于指导外科医生并识别这些不同器官的解剖极限。在一些情况下,可以实现这些结节的表面切除避免阴道壁开口。如果结节浸润的深度迫使外科医生打开阴道,则应用单丝缝合关闭此缺陷以避免肉芽肿和进一步性交痛。子宫环的子宫腺肌瘤延伸到阴道需要非常专长,因为它们接近宫颈管和相关的狭窄风险(图9.3)。

图9.3阴道开放性结节对阴道完全深度的影响

肠子宫内膜异位症

• 肠内膜异位症仅在浸润肌层时被考虑。虽然简单的附件和浆膜的参与没有纳入这个分类,仔细解剖周围的结构和肠道的具体评价是必不可少的,以便不留下残留疾病。结节通常是孤立的,占病例的60—70%。多灶性肠内膜异位症定义为直径大于2 cm的结节,多个结节存在于彼此大于2厘米处。根据患者的愿望、症状、结节大小、管腔狭窄和可能发生的并发症的风险,治疗应该是个体化的和平衡的。

• 最初肠手术由结肠直肠手术导致长段肠切除由于采用激进肿瘤学类型的手术方式。随着实践的发展,结合妇科医师的更多经验和理解,管理疾病的方式使得更经济的方法成为可能。肠道剃须,顾名思义,描述了具体的切除疾病从肠壁,其中可以使用各种仪器(冷剪刀,单极能量,等离子射流,激光等)。粘膜剥皮是这种技术的一种变体,当疾病的消融只会使粘膜脱落。根据肌肉的结果和损伤,有缝线的加强可能是必要的。盘状切除包括全肠切除前肠壁。这表明当疾病危及整个肠壁直到粘膜,然而,它的大小限于最大直径为3厘米。手术操作简便快捷,并发症发生率低。文献报道了盘状切除术后的直肠出血,可能是侧中乙状结肠血管进入切缘边缘的结果。

• 是否应该采取激进的方法,确保完全切除所有子宫内膜异位症细胞和疾病的证据与明确的切除边缘一直是备受争议的问题。重要的是强调这不是一种恶性疾病,一些研究表明当主要疾病切除时周围细胞死亡。重要的是考虑更经济的切除导致较少的功能性并发症。广泛的解剖可导致下腹部神经丛和神经末梢的损伤,导致永久性损伤和功能问题。

削刮

• 影响乙状结肠直肠浅层的病变可通过“剃除”技术来治疗。隔离特定的病变后,肠壁被切开,并将其剥离,使其脱离肠道。一旦切除完成,剩余的缺陷被评估,并且取决于剃除直肠壁的深度和大小,可以指示用覆盖缝合或甚至前盘状缝合钉加固壁。仔细评估剩余的缝合线或缝合线是强制性的。在广泛的“剃除”的情况下,如果残留的肠壁在缝合或遗留大量残余疾病后显得易碎易碎,外科医生应考虑节段切除术(图9.4)。

盘状切除术

• 盘状切除术被认为是一种简单、可靠、低发病率和可重复性的方法。该技术是基于前盘状肠壁切除术。连接到砧的圆形吻合器通过肛门引入到疾病的水平。该系统打开,并与缝合附加到病变,外科医生推动结节内的系统。有一个前向定位,第二个辅助器将砧骨封闭系统内的根瘤。吻合器的小心缩回是不需要在吻合线上造成张力的。局限性主要包括疾病的直径、体积和位置,以及无法用圆形吻合器达到的高病变。对于这种类型的方法,大于3~3.5厘米的结节被认为是太大了。

• 对于大结节,一个有趣的选择是结合剃除技术与盘状切除术。切除结节的大部分使肠壁变薄,使其能够安装在砧座内(图9.5)。

分段切除

• 晚期肠内膜异位症通常表现为大、广泛和多灶性疾病。个别切除这些结节可能会导致肠壁脆弱,非常角度,甚至狭窄。然而,在深部子宫内膜异位症的节段性肠切除应保持经济的治疗方法。大多数影响肠壁的结节可附着于子宫的后部。在直肠旁窝的发育和肠系膜脱离的情况下,外科医生应确定DIS的头和尾部界限。

图9.4直肠壁剃除演示

图9.5直肠前壁盘切除术

图9.6直肠子宫内膜异位症节段性肠切除

图9.7阴道NOSE

图9.8膀胱子宫内膜异位结节

• 孤立性膀胱结节多见,输尿管疾病常与子宫内膜异位症有关。左输尿管疾病更常见,但在5—23%的病例中报告了双侧疾病。外周子宫内膜异位症围绕输尿管,占输尿管受累的70~80%。内源性疾病浸润肌肉或粘膜壁,占20~30%的病例。具体症状是模糊的,发生在70%的情况下,并可包括肾绞痛和肾盂肾炎。无声肾丢失是泌尿系统子宫内膜异位症中最重要的并发症,可能发生在高达30%的病例中。术前检查可包括超声、UROCT和尿液MRI,如果认为必要的话可以进行。根据临床病史可在手术前指示输尿管支架置入术。疾病的严重程度将决定输尿管子宫内膜异位症的手术治疗。在没有内因疾病和输尿管容易解剖的情况下,可以进行隔离输尿管切开。固有和/或广泛参与可能需要切除病变段和随后的端到端再吻合。如果随后除去输尿管残余长度不足,则不可能进行初级端到端吻合术,并且可能需要腰大肌连接。不要谈论Boari皮瓣,因为它在这一良性疾病中表现不佳(图9.9)。

术后护理

• 手术治疗复杂的子宫内膜异位症需要一个专家团队,具有广泛的解剖知识,了解横向能力,并精心注意术后护理。每天观察患者总体临床状态的渐进性改善,临床症状的任何恶化应引起并发症的怀疑,应考虑早期的二次腹腔镜检查。单纯子宫内膜异位症可在同一天出院。更复杂的肠道或尿路感染可能需要住院2至7天。如果阴道壁被打开或持续7天,如果肠壁被破坏,抗生素可以作为单一剂量给药。目前,还没有专门的验血来确定并发症,并指导腹腔镜早期二次探查。C反应蛋白是炎症活动的血清标志物,并且在手术后每天趋于下降。硅引流管的使用取决于每个手术组的个人实践和经验。没有足够的证据来提倡使用常规盆腔引流术,然而,一些临床医生可能发现它有助于决定第二次检查和作为早期吻合口泄漏的检测。

• 下腹下神经丛是肠、膀胱、阴道和子宫神经支配的原因。巨大子宫内膜异位结节,尤其是侵犯直肠旁窝深侧部的结节,可能是子宫内膜异位症或解剖造成的。损伤可到达神经丛的每一部分,但最受影响的器官是膀胱。如果主要是交感神经纤维受到影响,患者可能会遇到紧迫和尿失禁。如果牵涉副交感神经纤维,膀胱不能适当地变形导致不完全排尿困难。这些症状通常是短暂的,往往在数周或数月后解决。持续超过1.5年的症状有更大的风险保持永久性。

图9.9输尿管子宫内膜异位症

并发症

深部子宫内膜异位症的手术切除是既要求又需要高度专业知识,因为涉及周围结构如阴道、输尿管和肠。虽然完全切除已经被证明可以控制症状并降低复发率,但手术的根治性必须与并发症的风险相平衡。子宫内膜异位症手术的并发症率往往高于其他妇科手术,并应由一位有能力、经验丰富的外科医师在专科中心进行,以达到可接受的并发症率。子宫内膜异位症手术的复杂性和相关并发症的风险可以归因于疾病本身。结构往往彼此紧密粘附,使得很难区分和解剖器官,如血管和神经等周围结构。据报道,子宫内膜异位症手术的总并发症率约为10.2%,但可以根据疾病的严重程度和特定的器官受累而增加。

膀胱结节切除术后并发症的发生率低。大多数结节位于膀胱的穹窿处,远离三角。在Kooor等报道的22例患者中,主要并发症主要与伴随的肠手术有关。术中无损伤。

术后并发症包括两个血肿,需要输血和再干预,两个膀胱阴道瘘,一个腹腔镜治疗,另一个保守通过留置导管15天。

输尿管损伤常常与直肠阴道结节相关,这是由于纤维化和退缩的存在,导致输尿管的致密化,常伴有输尿管周围的致密性疾病。输尿管子宫内膜异位症198例,阿尔维斯等。报告肾积水28例,其中输尿管结石15例,再吻合12例,再植入1例。其中三例(10.7%)需要进一步手术治疗输尿管阴道瘘、持续性疼痛和输尿管扩张。

与具体肠受累相关的并发症更为常见,并伴有显著的发病率。在剃除时,潘迪斯报告了8.5%的并发症,进行了盘状和节段性切除。四例再次入院,2例盆腔血肿,仅1例需进一步手术治疗。另两例为便秘,另一例伴有直肠出血。Ruffo等人。2012例中低位直肠切除术750例。再次手术5.5%例(40例)。吻合口漏3%例(21例)。直肠阴道瘘十六例(2%),保守治疗2例。另2010例Kondo报道12例(2.1%)术中并发症,其中输尿管病变2例,小肠病变2例。术后并发症七十例(13.9%),其中直肠阴道瘘八例,输尿管瘘六例,输尿管狭窄2例,输尿管阴道瘘1例。唐纳兹等人。在一系列的500个直肠刨切直肠穿孔7例(1.4%)和4例(0.8%)尿潴留。在评估41例患者的功能结果时,Road等。报道了与经济性结节切除术相比,接受分段肠切除术的患者更高的比率或肠功能障碍。节段切除组三例报告有严重便秘。

结论

子宫内膜异位症是一种复杂的、具有挑战性的、神秘的疾病。这种独特的疾病的真正病理生理机制尚未阐明。当考虑手术治疗时,应该保持在讨论的前沿,根据患者症状和疾病定位来个性化治疗。子宫内膜异位症似乎是增加的一部分,可能是由于在公共领域内的疾病过程的更大的认识。然而,延迟诊断仍然是现实的,因为缺乏知识往往涉及到的往往是微妙的,非特异性症状,全科医生忽视。超声标测和MRI是诊断的有力工具,但依赖于有经验的操作者和放射科医师的解释。医学治疗在疾病的初始阶段是有用的,但也应被认为是在深部病变或长期不孕的存在下的佐剂。腹腔镜治疗子宫内膜异位症仍被认为是金标准,具有巨大的效益,应鼓励和推广使用。

参考:Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach

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